ACTIVIDAD QUE SE PROPONE	

     	
DENOMINACIÓN EN INGLÉS:

     	

DATOS DE LA ENTIDAD / ORGANIZACIÓN SOLICITANTE	
Nombre de la Entidad / Organización: 
     	
Presidente / Director: 
     	
Fines de la Entidad / Organización: 
     	   Público
   Privado     	
Dirección: 
     	Población:
     	Provincia:
     	Código Postal:
     	
E-mail:
     	Página web:
     	Teléfono / Móvil:
     	
Persona proponente:
     	Vínculo con la Organización:
     	
Persona de contacto (para la administración del curso):
     	
E-mail a efectos de notificación:
     	Teléfono / Móvil:
     	

DATOS DE LA ACTIVIDAD QUE SE PROPONE	
Profesor de la Universidad de Sevilla que actuará como Coordinador / Responsable Académico:
     	
Categoría:
     	Centro / Departamento:
     	
Nº Horas Lectivas:
     	Fechas y lugar previstos para la realización de la actividad:
     	
Nº de plazas reservadas a los alumnos de la Universidad de Sevilla:       	Coste económico para los alumnos de la Universidad de Sevilla:      	
Destinatarios (en el caso de indicar titulaciones detallar si serán admitidos “preferentemente” o “exclusivamente” alumnos de las mismas):

     	
Breve resumen del contenido y objeto de la actividad a realizar (máx. 255 caracteres):
     	
Datos para la información e inscripción de los alumnos en caso de ser aprobada la actividad:
-	Teléfono de contacto:      
-	Correo electrónico:      
-	Página web:      
-	Dirección postal:      	
IMPORTANTE: Para poder tramitar la solicitud esta deberá ir acompañada de:
1.	Programa detallado de la actividad donde consten, entre otros:
-	Ponentes (nombres y categoría en su caso)
-	Fechas y lugar de realización de la actividad
-	Horarios
2.	Escrito firmado por el Profesor de la Universidad aceptando la coordinación de la actividad.
3.	En el caso de que el proponente sea el propio Profesor coordinador, escrito de la entidad colaboradora mediante el que asume la organización de la actividad.
NO SE TRAMITARÁ NINGUNA PROPUESTA QUE INCUMPLA ALGUNO DE LOS ANTERIORES REQUISITOS	
Sevilla, a       de       de 20     
(firma del Presidente/Director del Órgano proponente)

Fdo.:_     _